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Unsere Leistungen

Hintergrund:
Die Aortenklappenstenose des Erwachsenen ist in den meisten Fällen eine degenerative Erkrankung der Aortenklappe. Sobald sie symptomatisch wird (Angina pectoris, Synkope oder Dyspnoe) oder eine Verschlechterung der linksventrikulären Funktion auftritt, ist in aller Regel eine Indikation zum prothetischen Aortenklappenersatz gegeben.
Der operative Klappenersatz mittels mechanischer (Kunststoff) oder Bioprothese ist mit einer Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Prognose verbunden.
Bei zunehmendem Alter der Patienten steigt jedoch das operative Risiko an, was hauptsächlich durch die zunehmend häufigeren Begleiterkrankungen der Patienten bedingt ist. Nach einer Erhebung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie führt das hohe Alter der Patienten in Kombination mit Begleiterkrankungen dazu, dass ca. 30% der Patienten mit hochgradiger symptomatischer Aortenklappenstenose nicht operiert werden.

Historie:
Auf der Suche nach einer weniger invasiven Alternative wurde von Cribier et al. 2002 erstmals eine perkutane kathetertechnische Aortenklappenimplantation (TAVI) implantiert. Neben dieser Ballon-Expandierten Klappe führten Grube et. al. dann eine selbstexpandierende Klappe ein.

Zugangswege:
Heute wird im Allgemeinen der retrograde Zugang über die Arteria femoralis, Aorta und retrograde Passage der Aortenklappe bevorzugt (transfemoraler Zugang). Alternativ kommt auch der minimal-invasive transapikale Zugang via einer Mini-Thorakotomie, der direkte trans-aortale Zugang oder der Weg über die Arteria subclavia oder axillaris in Betracht. Alle diese Zugänge werden am Klinikum angeboten.

Systeme:
Die ersten 2 zugelassenen Systeme zur TAVI waren:
- die Edwards-Sapien™ - Prothese von Edwards und
- die ReValving™ -Prothese von Medtronic CoreValve

Neuere Systeme sind unter anderem:
die Direct Flow Medical™ – Klappe
 
Indikationen: Sowohl die deutsche, die europäische als auch die amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen zum Einsatz der TAVI ausgesprochen. Die aktuellste dieser Empfehlungen, die ESC Leitlinie zur Klappentherapie, bewertet die TAVI wie folgt:
- bei Patienten, die nicht für einen chirurgischen Klappenersatz in Frage kommen, wahrscheinlich durch die TAVI eine Lebensqualitätsverbesserung erwarten dürfen und noch eine Lebenserwartung > 1 Jahr aufweisen, als eine Klasse I, B Indikation.
- bei im Prinzip operablen Patienten, bei denen das „heart team“ die TAVI dem chirurgischen Klappenersatz vorzieht, als eine Klasse IIa, B Indikation.
Wichtig ist, dass die Entscheidungen bzgl. der TAVI von einem multi-disziplinärem Team, dem sogenannten „heart team“ bestehend zumindest aus einem Kardiologen und einem Herzchirurgen getroffen werden (Klasse I, C Empfehlung).
Das heißt, der chirurgische Klappenersatz ist zunächst Mittel der Wahl, erst bei inoperablen oder chirurgischen Hoch-Risiko Patienten kommt die TAVI in Betracht.

Erfahrungen in Ludwigshafen:
Im aktuellen klinischen Alltag in Deutschland werden zurzeit bereits mehr als ein Drittel aller Aortenklappenersatz-Interventionen als TAVI durchgeführt. In Ludwigshafen begannen wir 2008 mit der TAVI. Mittlerweile wurden mehr als 400 TAVIs, überwiegend transfemoral implantiert. Hierbei kommen auch ganz aktuelle Planungsinstrumente wie der Heart Navigator (Philips) zum Einsatz.
Um bei dieser neuen Methode rasch an Erkenntnissen zu gewinnen, werden alle unsere Patienten in Register eingeschlossen, das TAVI Register und seit 2010 das deutsche Aortenklappenersatz-Register (GARY), an deren Gestaltung und Auswertungen wir maßgeblich beteiligt sind.

Die vorwiegende Stenose (Verengung) der Mitralklappe ist bedingt durch ein rheumatisches Fieber im frühen Lebensalter und oder degenerative Veränderungen im Alter.
Die Therapie der ersten Wahl ist eine Sprengung der Mitralklappe mittels eines durch die Leistenvene eingeführten über einen Katheter eingebrachten Ballons. Die Mitralklappen-valvuloplastie (MVP) wird in lokaler Betäubung durchgeführt und im Gegensatz zur früher üblichen operativen Sprengung der Mitralklappe ist hierbei keine Vollnarkose und auch kein Schnitt am Brustkorb notwendig.
Die Indikationsstellung erfolgt durch das sogenannte „Herzteam“ in der kardiologisch-kardiochirurgischen Konferenz. Der Krankenhausaufenthalt beträgt in der Regel 3 Tage.
Am Untersuchungstag erfolgt eine antibiotische Abschirmung sowie eine intravenöse Blutverdünnung mittels Heparin. Während der Untersuchung erfolgt eine tranösophageale Echokardiographie. Im Herzkatheterlabor wird in Lokalanästhesie die Punktion der Oberschenkelarterie und anschließend die Einlage eines Druckmessers in die linke Herzkammer (analog zur Linksherzkatheteruntersuchung) durchgeführt. Danach wird die Oberschenkelvene punktiert und ein Katheter in den rechten Vorhof vorgeschoben (analog zur Rechtsherzkatheteruntersuchung). Darauf erfolgt die Punktion des Vorhofseptums (Scheidewand zwischen den Vorhöfen) und das Vorschieben des Katheters in den linken Vorhof. Nach Bestätigung des Schweregrades der Mitralklappenstenose durch simultane Druckmessung im linken Vorhof und Ventrikel wird ein spezieller Ballonkatheter (Inoue-Ballon) durch die Mitralklappe vom Vorhof in die linke Herzkammer vorgeschoben. Unter Durchleuchtungskontrolle und erfolgt nun das ein- bis mehrmalige Aufdehnen des Ballons zur Sprengung der Verklebungen.

Bei gutem Erfolg, d.h. Verringerung der Stenose ohne Zunahme der Klappeninsuffizienz wird die Untersuchung beendet und die Katheter entfernt. Komplikationen sind selten. Am häufigsten wird ein Defekt der Vorhofscheidewand nach Punktion nachgewiesen (9-12%), dieser ist jedoch hämodynamisch (für die Strömungsverhältnisse des Blutes) praktisch immer unbedeutend. Schwerwiegendere Komplikationen treten in absteigender Häufigkeit etwa wie folgt auf: Schwere Mitralklappeninsuffizienz (ca. 2 %), Perikardtamponade (Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel) (1-1,5%), kardiovaskuläre Embolien (0,6-2%), Komplikationen an der Einstichstelle (0,5-1%), Tod (0-0,5%). Sollte eine relevante Mitralklappeninsuffizienz auftreten, so ist eine Mitralklappenersatzoperation indiziert. Je nach Kalzifikation der Klappen besteht eine Rezidivfreiheit von 95-100 % über 5 Jahre bei nicht verkalkten Klappen und Sinusrhythmus vor der MVP, bzw. von 60-76 % über 5 Jahre bei verkalkten Klappen und Vorhofflimmern vor der MVP.
Da diese Erkrankung in Deutschland sehr selten geworden ist werden im Klinikum Ludwigshafen nur etwa 5-10 Mitralklappenvalvuloplastien durchgeführt.

Hintergrund:
Die Mitralinsuffizienz (MI) ist beim Erwachsenen die zweithäufigste Klappenerkrankung die zu einer herzchirurgischen Operation führt. Im Gegensatz zur Aortenstenose ist ihre Ätiologie sehr unterschiedlich. Neben strukturellen Veränderungen der Mitralklappe (Prolaps, „flail leaflet“ bei Sehnenfadenausriss, Endokarditis, ... = primäre MI) gibt es auch relative Mitralinsuffizienzen (sekundäre MI), die durch eine Dilatation des linken Ventrikels, des linken Vorhofes oder durch Veränderungen am Papillarmuskel entstehen.
Der richtige Zeitpunkt zur Korrektur einer MI ist anders als bei der Aortenstenose möglichst vor dem Beginn einer Symptomentwicklung zu stellen (Erweiterung des linken Ventrikels, Anstieg des PA-Druckes).
Die operativen Interventionsmöglichkeiten (Mitralklappenrekonstruktionen mit Erhalt der nativen Klappe bis hin zum Klappenersatz mittels mechanischer (Kunststoff) oder Bioprothese sind Mittel der ersten Wahl, wenn eine Interventionsindikation besteht.
Ähnlich wie bei der Aortenstenose steigt jedoch das operative Risiko bei zunehmendem Alter der Patienten an, was hauptsächlich durch die zunehmend häufigeren Begleiterkrankungen der Patienten bedingt ist. Nach einer Erhebung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie führt das hohe Alter der Patienten in Kombination mit Begleiterkrankungen dazu, dass ca. 30-50% der Patienten mit hochgradiger MI nicht operiert werden. Die gilt insbesondere für Patienten mit Voroperationen und sehr schlechter linksventrikulärer Funktion.

Methoden:
Die erste kathetertechnische Methode, die Eingang in den klinischen Alltag gefunden hat ist die MitraClipTM (Abbott) – Implantation.

Vorgehen:
Über einen venösen Zugang wird zunächst das Vorhofseptum punktiert und eine großlumiger Führungskatheter in den linken Vorhof platziert. Über diesen Zugang wird nun der eigentliche steuerbare Katheter in den linken Vorhof geführt, an dessen Spitze sich der Clip befindet.
Unter Überwachung mittels transösophagealer Echokardiographie wird nun der Clip in die richtige Position gesteuert und dann verankert.
Nun wird die verbleibende Mitralinsuffizienz überprüft und auch die Entstehung einer eventuellen Mitralstenose. Erst bei gutem funktionellem Ergebnis, wird der Clip endgültig freigesetzt.
Manchmal ist auch die Implantation weiterer Clips für das Erreichen eines guten Ergebnisses notwendig.

Indikationen:
Sowohl die deutsche, die europäische als auch die amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen zum Einsatz des MitraClips ausgesprochen. Die die ESC Leitlinie zur Klappentherapie, bewertet die MitraClip – Implantation wie folgt:
- bei Patienten mit primärer MI, die nicht für einen chirurgischen Klappenersatz in Frage kommen oder chirurgische Hoch-Risiko Patienten sind, wahrscheinlich durch die MitraClip-Implantation eine Lebensqualitätsverbesserung erwarten dürfen und noch eine Lebenserwartung > 1 Jahr aufweisen, als eine Klasse IIb, C Indikation.
- bei Patienten mit sekundärer/relativer MI, die nicht für einen chirurgischen Klappenersatz in Frage kommen oder chirurgische Hoch-Risiko Patienten sind, wahrscheinlich durch die MitraClip-Implantation eine Lebensqualitätsverbesserung erwarten dürfen und noch eine Lebenserwartung > 1 Jahr aufweisen, kann eine MitraClip-Implantation erwogen werden.
Wichtig ist, dass die Entscheidungen bzgl. der MitraClip-Implantation von einem multi-disziplinärem Team, dem sogenannten „heart team“ bestehend zumindest aus einem Kardiologen und einem Herzchirurgen getroffen werden.

Erfahrungen in Ludwigshafen:
In Ludwigshafen begannen wir 2012 mit der MitraClip-Implantation. Mittlerweile wurden mehr als 20 MitraClip-Implantationen durchgeführt. Um auch bei dieser neuen Methode rasch an Erkenntnissen zu gewinnen, werden alle unsere Patienten in das Deutsche Mitralklappen-Register eingeschlossen, an dessen Gestaltung und Auswertungen wir maßgeblich beteiligt sind.

Bei einem Teil der Patienten mit Schlaganfall lässt sich keine fassbare Ursache abgrenzen. Bei diesen Patienten bezeichnet man den Schlaganfall dann als „kryptogen“.
In den letzten Jahrzehnten hat sich herausgestellt, dass bei Patienten mit so genanntem kryptogenem Schlaganfall überdurchschnittlich häufig eine Kurzschlussverbindung zwischen dem rechten und dem linken Herzvorhof besteht, durch die Blutgerinnsel aus dem venösen Kreislauf in das arterielle System übertreten können. Diese Kurzschlussverbindung wird anatomisch als offenes Foramen ovale bezeichnet (englisch: patent foramen ovale, PFO).
Bei jedem Menschen besteht vor der Geburt physiologischer Weise eine Öffnung im Vorhofseptum durch die Sauerstoff reiches Blut aus der Nabelschnur durch den rechten Herzvorhof in den linken Herzvorhof und damit in den großen Körperkreislauf gelangt. Mit der Geburt steigt der Blutdruck im linken Herzvorhof deutlich an und es kommt zu einem Verschluss dieser Vorhofseptum-Öffnung. Bei etwa 20-25 %aller Menschen findet diese Verwachsung aber nicht statt. Diese Rate nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab.
Besonders gefährdet für einen Schlaganfall sind Patienten die zusätzlich zu dem PFO ein sehr bewegliches intraatriales Septum, ein sogenanntes Vorhofseptum-Aneurysma haben.
Um bei diesen Patienten nach kryptogenem Schlaganfall ein erneutes neuro-logisches Ereignis zu vermeiden, kann eine lebenslange anti-thrombotische Therapie mit ASS und/oder Vitamin-K Antagonisten (Marcumar) oder ein interventioneller PFO Verschluss durchgeführt werden. Neuere Studien zeigen eine Tendenz zu besseren Ergebnissen mit einem Occluder im Vergleich zur medikamentösen Therapie.
Bei der Therapie mittels Occluder wird durch die große Beinvene ein Draht durch das offene Foramen ovale hindurch in eine Lungenvene gelegt. Darüber wird eine Schleuse und ein spezielles Verschlusssystem (Schirmchen), das meist aus einem Drahtgeflecht aus einer Nickeltitanlegierung besteht, im PFO platziert und freigesetzt. Dies geschieht unter Kontrolle durch eine transösophageale Echokardiographie. Die Prozedur dauert etwa 30 Minuten und wird unter einer leichten Narkose durchgeführt.
Die Patienten werden am nächsten Tag entlassen und eine Kontrolle findet nach 3 und 12 Monaten statt.
Jede Intervention am Herzen hat prinzipiell ein geringes Risiko für Komplikationen. Beim interventionellen PFO Verschluss sind theoretisch Komplikationen durch Übertritt von Luft aus der Schleuse in den linken Vorhof möglich (so genannte Luftembolie). Ein weiteres in der Literatur beschriebenes Risiko besteht in der Dislokation des Occluders, das heißt einer unbeabsichtigten Ablösung des Occluders aus dem Vorhofseptum mit Embolisierung in den arteriellen Kreislauf. Beide Komplikationen sind sehr selten (< 1 %). Im Klinikum Ludwigshafen werden jährlich 10-20 PFO-Verschlüsse vorgenommen.

8 % bis 10 % aller angeborenen Herzfehler sind Vorhofseptumdefekte. Der Ostium-Sekundumdefekt (ASD II) stellt mit 80 % den häufigsten Vorhofseptumdefekt dar. Seine Größe kann sehr unterschiedlich sein. Wenn es bei Patienten mit ASD zu einer systemischen Embolie kommt oder das Blutvolumen, welches von dem linken in den rechten Herzvorhof strömt eine bestimmte Menge überschreitet, dann ist ein Verschluss des ASD indiziert. Im Falle eines ASD II ist der interventionelle Verschluss die Therapie der ersten Wahl. Das Vorgehen und die Komplikationen entsprechen denen beim PFO-Verschluss.

Eine wesentliche Komplikation die bei einem Vorhofflimmern auftreten kann, ist eine zentrale oder periphere Embolie (ein Schlaganfall oder Arterienverschluss zum Beispiel des Beines), die durch ein Blutgerinnsel aus dem Herzen ausgelöst wird. Das Mittel der Wahl, um dieses zu verhindern, ist die Therapie mit Blutgerinnungshemmern, die seit vielen Jahren etabliert ist. Einige Patienten haben aber Gegenanzeigen (z.B. Blutungskomplikationen), so dass keine Blutgerinnungshemmer gegeben werden können.
In über 90 % der Fälle bilden sich die Gerinnsel, die einen Schlaganfall verursachen im linken Vorhofohr. (LAA – linksatriales Aurikel). Dieses LAA kann mit einem Schirmchen verschlossen werden. Der Schutz vor Embolie/ Schlaganfall ist damit vergleichbar gut wie der durch eine Therapie mit Gerinnungshemmern.
Die einzige randomisierte Studie zum Vergleich des LAA-Occluders mit einer reinen Gerinnungshemmertherapie, zeigt eine vergleichbar gutes Therapieergebnis mit beiden Therapie, mit einer leichten Tendenz zu besseren Ergebnissen im Langzeitverlauf mit der Occludertherapie.
Der Eingriff wird in Vollnarkose oder in Lokalanästhesie unter Ultraschallkontrolle im Herzkatheterlabor durchgeführt und dauert etwa 60 Minuten. Dazu wird über eine Beinvene in den rechten Vorhof vorgegangen und dann das Vorhofseptum punktiert.
Danach wird das Vorhofohr sondiert und ausgemessen. Nun wird durch einen Katheter ein Verschluss-System (sogenannter Cardiac Plug) in das LAA vorgebracht und dort freigesetzt. An Komplikationen können Herzbeuteltamponaden, sowie Embolien und Dislokationen des Verschluss-Systems auftreten. Dieses Verfahren wird etwa 10-15 mal im Jahr angewendet mit steigender Tendenz.

Bei Patienten mit schwersten Formen des Lungenversagens (sog. ARDS) kommt die ECMO zum Einsatz – ein Lungenersatzverfahren, das nur an spezialisierten Zentren zur Verfügung steht.
Da die Lunge durch die Notwendigkeit einer immer aggressiveren Beatmungstherapie zusätzlich schwer geschädigt wird, erfolgt der lebenswichtige Gasaustausch (O2-Aufnahme und CO2-Abgabe) über einen sog. Membranoxygenator außerhalb des Körpers. Über fingerdicke Kanülen in der Leistenvene (Vena femoralis) wird das sauerstoffarme, kohlendioxydreiche Blut entnommen und nach Austausch über die Halsvene (Vena jugularis interna) wieder dem Körperkreislauf zugeführt. Die patienteneigene Lunge erhält mit einer besonders schonenden Beatmungsmethode Chance und Zeit zur Erholung.
In den vergangenen 12 Monaten wurden am Klinikum Ludwigshafen 10 Patienten mit der ECMO behandelt.

Bei Patienten mit herzbedingtem Kreislaufversagen (kardiogener Schock) werden neben der Kreislaufunterstützung mit Medikamenten auch apparative Verfahren des Herz-Kreislaufersatzes (sog. Mechanical Circulatory Support = MCS oder Extra-Corporal Life-Support = ECLS) angewendet. Weitere Details zur Behandlung mit der Perkutanen Microaxialpumpe (Impella®) und der mobilen Herz-Lungen-Maschine (Cardiohelp®) stellt ein eigener Beitrag dar.
Da die Systeme portabel sind, können besonders kritische Patienten vor Verlegung bereits im Heimatkrankenhaus von Spezialisten des Klinikums mit diesen Systemen stabilisiert und danach sicher ins Klinikum transportiert werden.

Es besteht eine regelmäßige enge Zusammenarbeit mit den verschiedenen Abteilungen des Klinikums sowie den Neurochirurgischen Abteilungen der Universitätskliniken Heidelberg und Mannheim.

Eine anhaltend hohe Versorgungsqualität sichern eine wöchentliche, interdisziplinäre Intensivmedizin-Fortbildung und ein regelmäßiges Team-Training an simulierten Notfallsituationen (MegaCode).

Hintergrund:
Erkrankungen der thorakalen Hauptschlagader (Aorta) sind selten, aber in der Regel sehr gefährlich. Es handelt sich hauptsächlich um:
1. Aneurysma verum (Aortenektasie)
2. Aortendissektion
3. Intramurales Hämatom
4. Aortenruptur
                    • nicht-gedeckte Ruptur (i.d.Regel traumatisch)
                    • gedeckte Ruptur, Aneurysma spurium
5. (penetrierendes) Ulkus der Aortenwand
Daneben gibt es noch: Arteriosklerotische Veränderungen der Aorta (Plaques mit oder ohne thrombotische Auflagerungen), entzündliche Erkrankungen der Aorta, zum Beispiel Takayashu Arteriitis, Lues, angeborene Anomalien der Aorta, zum Beispiel Aortenisthmusstenose, Lageanomalien und Neoplasien der Aorta.

Einteilung:
Wichtig für die Therapiewahl ist die Stanford Einteilung. Sobald die Aorta aszendens oder der Aortenbogen proximal vom Abgang der linken Arteria subclavia betroffen ist, liegt eine Stanford A Erkrankung vor. Die distal der linken A. subclavia gelegenen Erkrankungen werden als Stanford B bezeichnet. Stanford A Erkrankungen werden typischerweise herzchirurgisch versorgt.
Bei Erkrankungen der Aorta deszendens (Stanford B) ist jedoch die Operation mit einer hohen Mortalität und Morbidität verbunden. Hier hat sich als Alternative die kathetertechnische Implantation von sogenannten Stentgrafts, das sind ummantelte Gefäßstützen etabliert.

Methoden:
Beim Aneurysma verum dient die endovaskuläre Stentimplantation der Ausschaltung des ekstatischen Teils der Aorta. Durch die Schaffung eines neuen Lumens mittels eines ummantelten Stents wird die ekstatische Stelle vom Druck befreit und damit die Rupturgefahr gesenkt. Dieses Verfahren wurde zunächst bei abdominellen Aortenaneurysmata eingesetzt, erste Berichte über eine Versorgung von thorakalen Aneurysmata mit Stents erschienen 1996. Bei der Versorgung von Aortendissektionen kann mittels ummantelter Stents eine Abdichtung des „entrys“ erreicht werden. Im Idealfall kommt es konsekutiv zu einer Thrombosierung des falschen Lumens, wodurch insgesamt die Aorta stabilisiert und die Rupturgefahr gesenkt wird. Die Vorteile der kathetertechnischen Therapie sind:
• kürzere Vollnarkose
• Vermeidung der Thorakotomie
• rasche Mobilisierung (nächster Tag)
• kürzerer Krankenhausaufenthalt
• wahrscheinlich niedrigere Gefahr der Paraplegieentwicklung
• eventuell niedrigere Mortalität und Morbidität

Vorgehen:
Die Intervention wird in der Regel in Vollnarkose durchgeführt. Die A. femoralis wird punktiert, ein Verschluss-System vorgelegt und nach Inzision der Stent eingeführt. Eine chirurgische Freilegung ist nur in den seltensten Fällen notwendig. Die ganze Intervention wird meist mittels Durchleuchtung überwacht. Der Stent wird über die freigelegte Arterie eingeführt und so freigesetzt, dass der ummantelte Teil bei Dissektionen das „entry“ abdeckt oder bei Verumaneurysmata die ekstatische Stelle ausschaltet. Dann wird der Stent mittels eines Ballons anmodeliert.
Die Patienten können meist bereits am nächsten Tag mobilisiert und nach 3-5 Tagen entlassen werden.

Indikationen:
Da es kaum randomisierte Studien gibt, sind sämtliche Empfehlungen hauptsächlich auf Expertenmeinung basierend. Unabhängig von den einzelnen Erkrankungen.
Soll die endovaskuläre Therapie hauptsächlich bei akuten oder chronischen Erkrankungen der Aorta deszendens angewandt werden, wenn Komplikationen auftreten. Eine Ausnahme ist das Aneurysma verum wo ab einer Größe von 6 cm eine prophylaktische Therapie notwendig wird.
Wichtig ist, dass die Entscheidungen bzgl. der Aortentherapie von einem multi-disziplinärem Team, bestehend zumindest aus einem Kardiologen, einem Herzchirurgen und einem Gefäßchirurgen getroffen werden.

Erfahrungen in Ludwigshafen:
In Ludwigshafen begannen wir 2000 mit der Aortenstent-Implantation. Mittlerweile wurden mehr als 120 Aortenstent-Implantationen durchgeführt. Ein Großteil dieser Patienten wurde auch in ein prospektives Register eingeschlossen, an dessen Gestaltung und Auswertungen wir maßgeblich beteiligt sind.

In der Abteilung für klinische Elektrophysiologie bieten wir ein breites Spektrum an invasiven und nichtinvasiven Untersuchungen und Therapien an.
2012 führten wir ca. 7500 Schrittmacher- und ICD-Kontrollen, ca. 150 elektrische Kardioversionen, 50 Kipptischuntersuchungen sowie 20 Ajmalintests durch.
In Zusammenarbeit mit der Chirurgischen Klinik A (Prof. Willis) unseres Hauses implantierten wir 2012 ca. 300 Schrittmacher. Etwa 250 Patienten wurden in Zusammenarbeit mit der herzchirurgischen Abteilung (Prof. Sack) mit einem ICD versorgt, davon waren ein Drittel biventrikuläre Systeme. Unser Spektrum der ICD-Interventionen umfasst auch komplexe Sondenrevisionen, Sondenextraktionen sowie epikardiale Sondenanlagen, hiervon wurden 2012 insgesamt ca. 100 Interventionen durchgeführt.

Neben der Gerätetherapie ist die Beseitigung von Herzrhythmusstörungen mittels Ablation (Verödung mittels Herzkatheter) ein weiterer wichtiger Bestandteil der klinischen Elektrophysiologie. In unserer Abteilung wurden 2012 ca. 260 Ablationen durchgeführt, davon mehr als die Hälfte Ablationen von komplexen Herzrhythmusstörungen. Wir bieten hierbei das komplette Spektrum an Ablationen inklusive komplexer Ablationen von Vorhofflimmern, atrialen und ventrikulären Tachykardien mit 3D-Mappingverfahren, sowie epikardiale Ablationen an. Ablationen werden sowohl mit der Kryotechnik (Kälteablation) als auch mit der Radiofrequenzablation (mit Hitze) je nach Indikation durchgeführt. Etwa die Hälfte der Interventionen umfasst hierbei die Ablation von komplexen atrialen Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, atypisches Vorhofflattern oder anderen atrialen Tachykardien. Ebenfalls steigende Bedeutung haben die Ablationen von ventrikulären Arrhythmien z.B. bei ICD-Trägern mit ICD-Entladungen oder bei ventrikulären Tachykardien zur Vermeidung eines ICDs. Als Neuerung hat sich bei therapierefraktären Arrhythmien die epikardiale Ablation etabliert, d.h. die Ablation über einen perkutanen subxyphoidealen Zugang. Diese Methode hilft Patienten mit ventrikulären Arrhythmien, deren arrhythmogenes Substrat von endokardial nicht zu erreichen ist.
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In den letzten Jahren haben sich die Elektrophysiologie und die Rhythmustherapie stetig weiterentwickelt. Neue Ablationstechniken können Rhythmusstörungen beseitigen, die bis vor einigen Jahren nur medikamentös behandelt werden konnten. Neue Weiterentwicklungen gibt es auch in der medikamentösen Therapie oder Gerätetherapie von Herzrhythmusstörungen.

Eine wichtige Aufgabe unserer Rhythmusambulanz besteht daher in der Beratung von Patienten mit Herzrhythmusstörungen. In einem persönlichen Gespräch wird mit dem Patienten eruiert, welche Maßnahmen in Frage kommen und sinnvoll sind. Ein Schwerpunkt ist die Beratung bezüglich Vorhofflimmern oder anderen schnellen Herzrhythmusstörungen. Wir beraten, welche Maßnahmen in Betracht kommen und ob z.B. ein medikamentöser Therapieversuch oder eine Ablationstherapie sinnvoll ist. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Indikationsstellung einer ICD- oder Schrittmachertherapie. Hier gilt es, bei gegebener Indikation das richtige Gerät für den jeweiligen Patienten auszuwählen. Für eine gute Beratung benötigen wir bereits erhobene Vorbefunde, insbesondere, wenn vorhanden, eine EKG- oder LZ-EKG-Dokumentation der betreffenden Herzrhythmusstörung. Ebenso sind Echokardiographiebefunde oder auswärtige Arztbriefe wichtig, auch eine aktuelle Medikamentenliste ist wünschenswert. Wir benötigen für die Indikationsabklärung und ggf. Durchführung einer möglichen Ablations- oder Gerätetherapie eine Einweisung.

Hintergrund:
Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen. Vorhofflimmern kann anfallsweise (paroxysmal) oder über einen längeren Zeitraum auftreten (persisierend/ permanent). Vorhofflimmern kann bei sonst Herzgesunden vorkommen oder aber bei erhöhtem Blutdruck oder Herzmuskelschwäche durch eine daraus resultierende Druckbelastung in den Vorhöfen verursacht werden.

Aus elektrophysiologischer Sicht sind 2 Dinge Voraussetzung für die Entstehung von Vorhofflimmern:
- das Vorhandensein eines elektrischen Triggers: Vorhofflimmern wird durch falsche elektrische Impulse induziert. Diese Trigger sitzen häufig in den angrenzenden Gefäßen zu den Vorhöfen wie den Lungenvenen.
- das Vorhandensein eines elektrisch veränderten Vorhofmyokards: zur Unterhaltung des Vorhofflimmerns benötigt das Vorhofflimmern ein elektrisch verändertes Myokard, das durch seine elektrische Erregung wie sogenannten Rotoren und kreisenden Erregungen das Vorhofflimmern unterhält.

Methoden:
Die Pulmonalvenenisolation ist heute Standard bei der Behandlung von Vorhofflimmern mittels Kathetertechnik. Es handelt sich hierbei elektrophysiologisch um die Ausschaltung des Triggers, so dass die Initiierung von Vorhofflimmern unterbunden werden kann. Diese Methode ist am effektivsten bei Patienten mit anfallsartigem (paroxysmalem) Vorhofflimmern. Besteht ein länger andauerndes Vorhofflimmern, reicht die Eliminierung des Triggers nicht mehr aus. Hier muss eine zusätzliche Modifikation des Vorhofmyokards erfolgen. Es werden Regionen im Vorhof identifiziert, die für die Unterhaltung des Vorhofflimmerns verantwortlich sind wie hochfrequente fraktionierte Potentiale, die dann mittels Verödung beseitigt werden.

Vorgehen:
Über einen venösen Zugang wird zunächst das Vorhofseptum punktiert und ein Ablationskatheter im linken Vorhof platziert. Eine Verödung kann sowohl mit Kälte (Kryoballontechnik) oder Hitze (Radiofrequenztherapie) durchgeführt werden.

Indikationen:
Sowohl die deutsche, die europäische als auch die amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen zur kathetertechnischen Therapie von Vorhofflimmern ausgesprochen. Die europäische Leitlinie zur Vorhofflimmertherapie bewertet die Katheterablation wie folgt:
- als primäre Therapie bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne wesentliche Herzerkrankung (Klasse IIa Indikation, Evidenzgrad B)
- als Alternative nach erfolgloser medikamentöser Therapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern (Klasse I Indikation, Evidenzgrad A)
- als Alternative nach erfolgloser medikamentöser Therapie bei persistierendem Vorhofflimmern (Klasse IIa Indikation, Evidenzgrad B)

Erfahrungen in Ludwigshafen:
In Ludwigshafen begannen wir vor 15 Jahren mit der Katheterablation von Vorhofflimmern und waren damit Vorreiter in der Rhein-Neckarregion. Seitdem hat sich die Katheterablation von Vorhofflimmern vom experimentellen Ansatz zu einem Routineeingriff entwickelt. Mittlerweile werden in Ludwigshafen jährlich ca. 100 Vorhofflimmerablationen durchgeführt, wobei sowohl die Kälteablation mittels Kryoballontechnik als auch die „Hitzeablation“ mittels Radiofrequenzablation eingesetzt wird.

Hintergrund:
Die Implantation eines Defibrillators (ICD) ist eine effektive Therapie zur Prävention des plötzlichen Herztodes. Große randomisierte Studien haben gezeigt, dass Patienten mit fortgeschrittener Herzmuskelschwäche von einer ICD-Therapie profitieren, indem der ICD einen arrhythmogenen Tod durch Beendigung einer lebensgefährlichen ventrikulären Herzrhythmusstörung mittels Überstimulationstherapie oder ICD-Schockentladung abwendet.
Die Implantation von Resynchronisationssystemen (CRT) meist in Kombination mit einem ICD bringt bei geeigneten Patienten eine zusätzliche Verbesserung der Herzinsuffizienz-Symptomatik. In Frage kommen Patienten mit Herzmuskelschwäche, bei denen ein asynchroner Kontraktionsablauf im linken Ventrikel gekennzeichnet durch einen Linksschenkelblock im EKG vorherrscht. Hierbei wird durch eine biventrikuläre Sondenanlage eine Resynchronisation des Kontraktionsablaufs erreicht, wodurch eine erhöhte Auswurfleistung des Herzen erzielt werden kann.

Vorgehen:
Nach örtlicher Betäubung werden über die V. subclavia je nach benötigtem System bis zu 3 Elektroden im Herzen platziert. Bei Resynchronisationssystemen sind neben der rechtsventrikulären Sonde eine Vorhofsonde und eine linksventrikuläre Sonde erforderlich, wobei letztere über den Koronarsinus den linken Ventrikel erreicht. Das Aggregat kommt in der Regel links subpektoral zu liegen. Falls eine Platzierung der linksventrikulären Sonde z.B. bei ungewöhnlicher Anatomie nicht möglich ist (in etwa 10% der Fälle), kann in einem zweiten Schritt über einen lateralen thorakalen Zugang eine epikardiale Sonde auf das linksventrikuläre Myokard aufgenäht werden.

Indikationen:
Sowohl die deutsche, die europäische als auch die amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen zur ICD- und Resynchronisationstherapie ausgesprochen.

a) ICD-Indikation:
- als sekundärprophylaktische Therapie nach überlebtem Kammerflimmern oder hämodynamisch relevanter Kammertachykardie (Klasse 1 Indikation, Evidenzgrad A)
- als primärprophylaktische Therapie bei Z.n. Myokardinfarkt und EF < 30% (Klasse 1 Indikation, Evidenzgrad A)
- als primärprophylaktische Therapie bei Herzinsuffizienz NYHA II/III und EF < 35% (Klasse 1 Indikation, Evidenzgrad B)

b) Indikation für Resynchronisationstherapie
- EF < 35%, NYHA III/IV, QRS > 120ms und Sinusrhythmus (Klasse 1 Indikation, Evidenzgrad A)
- EF < 35%, NYHA II, QRS > 150ms und Sinusrhythmus (Klasse 1 Indikation, Evidenzgrad A)
- EF < 35%, NYHA III/IV, QRS > 120ms und rechtsventrikuläre SM-Stimulation (Klasse 1 Indikation, Evidenzgrad B)
- EF < 35%, NYHA III/IV, QRS > 130ms und bradykardes Vorhofflimmern (Klasse IIa Indikation, Evidenzgrad C)

Erfahrungen in Ludwigshafen:
In Ludwigshafen werden jährlich in Zusammenarbeit mit der herzchirurgischen Klinik unseres Hauses (Prof. Sack) ca. 250 ICDs implantiert, davon ein Drittel Resynchronisationssysteme. Eine Therapiekontrolle findet über die gesetzlich vorgeschriebene bundesweite externe Qualitätssicherung statt. Zusätzlich führen wir seit Beginn der ICD-Implantation in Ludwigshafen 1992 ein hausinternes ICD-Register zur eigenen Qualitätskontrolle durch.

Hintergrund:
Hochgradige Carotisstenosen gelten als einer der Hauptrisikofaktoren für cerebrale Ischämien und sind für ca. 20% aller Schlaganfälle (ca. 30.000/Jahr in der BRD) verantwortlich. Die Inzidenz von Carotisstenosen steigt mit zunehmendem Alter deutlich an und bereits 10 % der über 80jährigen weisen eine höhergradige Stenose der A. carotis interna auf.
Die Therapie hochgradiger Carotisstenosen zur Schlaganfallprävention scheint somit insbesondere vor der aktuellen Bevölkerungsentwicklung in Deutschland von zunehmender medizinischer wie ebenfalls sozioökonomischer Relevanz.
Trotz der Ergebnisse mehrerer randomisierter Studien (RCTs) zum Vergleich der Carotis-Endarterektomie (CEA) und der kathetertechnischen Carotisintervention mit Stentimplantation (CAS) ist die effektivste und sicherste Therapie von symptomatischen und asymptomatischen Carotisstenosen bis heute nicht zweifelsfrei geklärt und weiterhin Gegenstand lebhafter wissenschaftlicher Diskussion.
Bis heute gilt die CEA als Goldstandard der Therapie von Carotisstenosen. Das CAS ist jedoch eine wichtige Alternative in der Therapie hochgradiger Carotisstenosen, und bei vielen Patienten vergleichbar mit der CEA. Dies gilt insbesondere bei Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen und folglich erhöhtem perioperativem Risiko.

Indikationen:
Aktuelle Leitlinien empfehlen das CAS als eine vergleichbare Alternative zur CEA, wenn dieses von erfahrenen Interventionalisten bei symptomatischen Carotisstenosen mit einer Stenosierung der Gesamtlumens von >70% durchgeführt wird (Klasse 1B-Empfehlung). Verglichen mit der CEA bzw. einer bestmöglichen medikamentösen Monotherapie ist der Nutzen des CAS im Rahmen asymptomatischer Carotisstenosen (>70%) derzeit noch unklar und Bestandteil aktuell laufender Studien (z.B. SPACE-2-Studie). Bei asymptomatischen Patienten mit hochgradigen Carotisstenosen empfiehlt die Leitlinie zur Zeit eine genaue Analyse der individuellen Patientensituation (Komorbiditäten, Lebenserwartung, individuelle Risikofaktoren des Patienten) vor Durchführung einer CAS-Prozedur (Klasse 1C-Empfehlung).

Methoden und Vorgehen:

Der Standardzugang beim CAS ist der transfemorale Zugang über die rechte oder linke A. femoralis communis. Nachfolgend wird die Carotisstenose zunächst mit einem Draht passiert über den ein erster Ballon zur Vordilatation der Verengung vorgebracht wird.
In nahezu allen CAS-Prozeduren heutzutage folgt die Platzierung eines Embolic-Protection-Devices (EPD) zum Schutz vor zerebralen Mikroembolien durch abgehendes Plaquematerial.
In die vordilatierte Stenose wird anschließend ein selbstexpandierender Stent eingebracht, der anschließend freigesetzt wird. Zum Abschluss folgt in der Regel eine Nachdilatation des behandelten Gefäßbereiches, um eine möglichst optimale Stentapposition an die Gefäßwand ohne relevante verbleibende Stenose zu erreichen.

Erfahrungen in Ludwigshafen:
Im Klinikum Ludwigshafen begannen wir im Januar 2000 mit der interventionellen Behandlung hochgradiger Carotisstenosen. Mittlerweile wurden 593 CAS-Prozeduren in Ludwigshafen durchgeführt.
Die Besprechung der Patienten erfolgt in der Regel im sogenannten „Carotis-Arbeitskreis“ des Gefäßzentrums Ludwigshafen, bestehen aus einem Kardiologen, Radiologen, Gefäßchirurgen und Neurologen.
Aus Gründen der Qualitätssicherung und zur stetigen Verbesserung der Methode wurden alle Carotisinterventionen von 1996 bis Dezember 2010 im Rahmen des ALKK-CAS-Registers und ab 2011 bis jetzt innerhalb des neuen GeCAS-Registers (German Carotid Artery Stenting Registry) durchgeführt, an dessen Gestaltung und Auswertungen wir maßgeblich beteiligt sind. Zahlreiche Publikationen in internationalen Fachzeitschriften wurden hieraus bisher generiert.

Der Bluthochdruck ist eine der wichtigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland und ist ein Haupt-Risikofaktor für das Auftreten von kardiovaskulären Erkrankungen wie dem Herzinfarkt und dem Schlaganfall. Etwa 50% der deutschen Bevölkerung über 50 Jahre leidet an einem erhöhten Blutdruck. Vergleichende Studien haben gezeigt dass es möglich ist diese Komplikationen des erhöhten Blutdrucks durch eine Senkung auf bestimmte Zielwerte zu verringern. Dies geschieht üblicherweise durch Gewichtsreduktion, körperliche Betätigung, Diät und insbesondere durch blutdrucksenkende Medikamente. Ein Problem der Behandlung des Blutdrucks besteht darin, dass dieser nicht „weh tut“ und damit die Therapie-Motivation für die Patienten häufig fehlt. Leider erreichen viele Patienten die angestrebten Zielblutdruckwerte nicht. Dies sind < 140/90 mmHg bzw. < 140/80 mmHg bei Diabetikern und < 130/80 mmHg bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Häufig liegt dies an einer nicht ausreichenden medikamentösen Therapie. Auch werden Medikamente wegen der Vielzahl der einzunehmenden „Pillen“ häufig nicht regelmäßig eingenommen. Es gibt allerdings auch Patienten bei denen diese Zielwerte trotz der gewissenhaften Einnahme von wenigstens drei Blutdruckmitteln einschließlich eines „Wasser-“ treibenden Mittels nicht erreicht werden. Hier spricht man von einer therapierefraktären arteriellen Hypertonie. Etwa 10-15% der Hochdruck-Patienten leiden an dieser Form der Hypertonie.
Für diese Patienten gibt es jetzt eine neuartige Möglichkeit der Behandlung.
Bei der Entstehung des Bluthochdrucks spielt das sogenannte sympathische Nervensystem eine wichtige Rolle. Vom Gehirn ziehen Nervenfasern zur Niere und umgekehrt. Diese sympathischen Nerven sind an der Regulierung des Blutdrucks beteiligt. Daher war die operative Ausschaltung dieser Nervenfasern vor der Einführung von blutdrucksenkenden Medikamenten die einzige Therapie des schweren Bluthochdrucks. Wegen einer hohen Nebenwirkungsrate wurde dieses Verfahren wieder verlassen. Nun steht seit kurzer Zeit eine Katheter-Methode zur Verödung dieser um die Nierenarterien ziehenden Nerven zur Verfügung. Hierbei werden mit einem durch die Leisten-Arterie eingeführten Katheter durch Abgabe von Hochfrequenz-Strom die renalen Nervenfasern verödet. Dieses Verfahren ist sehr sicher und der Eingriff dauert etwa 40-60 Minuten. Nach den Ergebnissen einer randomisierten Studie ist damit eine Blutdrucksenkung von 30 mmHg nach 6 Monaten zu erreichen. Der Eingriff wird als interventionelle renale Denervation (RDN) bezeichnet.
Zurzeit werden in der Medizinischen Klinik B Patienten damit behandelt bei den trotz des Einsatzes von > 4 Medikamenten der Blutdruck nicht unter Werte von < 160/90 mmHg (bei Diabetikern < 150/90 mmHg) gesenkt werden kann. Die Patienten werden sorgfältig für diesen Eingriff ausgewählt und auch nachverfolgt um die Sicherheit und Wirksamkeit zu dokumentieren. Die renale Denervation ist mit einem zweitägigen Krankenhausaufenthalt verbunden. Alle Patienten werden in ein wissenschaftliches Registers zur renalen Denervation eingeschlossen. Hier werden die Patienten über 5 Jahre nachverfolgt werden. Es wird untersucht ob es möglich ist mit diesem wenig belastendem Eingriff langfristig eine bessere Blutdruckeinstellung zu erreichen und eine dauerhafte Einsparung von Medikamenten möglich ist.